Adriano Bruni

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Giovedì, 12 Aprile 2018 09:15

ALLATTAMENTO MATERNO E SINTOMI RESPIRATORI

Analisi dei fattori di rischio per sintomi respiratori della prima infanzia e benefici dell'allattamento materno.


Le infezioni respiratorie acute rappresentano le principali cause di morbilità e ospedalizzazione pediatrica; molti i fattori di rischio, ereditari, perinatali, materni e ambientali, sono noti per aumentare il rischio di malattie respiratorie nel primo anno di vita.

I vantaggi dell’allattamento al seno sono ben conosciuti da sempre, il latte materno, infatti, contiene sostanze che favoriscono lo sviluppo di tolleranza immunologica e potenziano le difese immunitarie del bambino.

In questo studio prospettico sono stati analizzati, in bambini sani, gli effetti dei singoli fattori di rischio, età, sesso, ereditarietà, storia prenatale, perinatale e ambientale, sui sintomi respiratori nel primo anno di vita, in relazione al tipo di allattamento.

Lo studio propone un approccio innovativo intervistando i pazienti ogni settimana per 27 settimane, ottenendo quindi un aggiornamento costante sull’ alimentazione del bambino, sui sintomi respiratori e i fattori di rischio, eliminando in questo modo molti elementi confondenti.

I risultati ottenuti evidenziano l’associazione fra fattori di rischio come il sesso, l’età, l’età gestazionale, il parto cesareo, l’esposizione al fumo in gravidanza, e l’aumento dei sintomi respiratori nel primo anno di vita.

In questi bambini l’allattamento al seno rappresenta un fattore protettivo soprattutto nei primi sei mesi, riducendo la suscettibilità alle infezioni virali.

Al contrario, nei bambini allattati al seno non sono emerse correlazioni fra sintomi respiratori e storia di atopia materna o esposizione al PM10.

Tra le possibili ipotesi sul meccanismo comune protettivo presente nel latte materno, particolare interesse viene rivolto a specifici fattori bioattivi che possono fra i vari effetti, non solo garantire all’ ospite adeguate difese passive contro le infezioni, ma anche modulare in modo attivo la risposta immunitaria e modificare in modo favorevole la flora batterica intestinale.

La conferma dei risultati riportati potrà avere un impatto importante sulla politica sanitaria.

 

Una recente revisione degli studi condotti a riguardo, effettuata da ricercatori americani suggerisce che l’allenamento del cuore e del sistema vascolare può aiutare a rallentare il declino della funzione cognitiva cerebrale nei pazienti affetti da malattia di Alzheimer.


I ricercatori hanno preso in considerazione alcuni studi che hanno esaminato gli effetti dell’attività fisica sulle capacità cognitive in persone a rischio o con diagnosi di malattia di Alzheimer.

Poco più della metà dei soggetti ha partecipato a un programma di esercizi aerobici o a un programma aerobico più un intervento di allenamento di resistenza.

Il resto dei partecipanti, invece, ha ricevuto solo le tradizionali cure.


Gli esercizi aerobici comprendevano camminata veloce, jogging, nuoto, ciclismo e altre attività che aumentano la frequenza cardiaca e rafforzano il cuore e i polmoni.

In media, i partecipanti si sono allenati 3,5 giorni alla settimana ad intensità moderata, ciascuna sessione è stata della durata di 30-60 minuti.

I risultati hanno chiaramente evidenziato che l’esercizio, in particolare, l’esercizio cardiovascolare – ha avuto un forte impatto favorevole.

Si è riscontrato un aumento statisticamente significativo della funzione cognitiva che ha favorito soprattutto i gruppi che sono stati sottoposti a interventi di esercizio fisico rispetto ai gruppi di controllo che hanno seguito alcuna attività fisica.

Ad esempio, tra le persone con analoghi punteggi dei test cognitivi all’inizio dello studio, i soggetti del gruppo sottoposto ad esercizi hanno ottenuto punteggi più alti nei test di funzionalità cognitiva rispetto al 69% dei pazienti nel gruppo di controllo che non si era sottoposto a sessioni di allenamento.

La funzione cognitiva è stata più comunemente valutata utilizzando il Mini-Mental State Exam (Mmse), ma sono stati utilizzati anche altri strumenti validati.

Gli strumenti valutano aspetti come la risoluzione dei problemi e la velocità di elaborazione, l’abilità motoria, le capacità multi-tasking e il ricordo degli eventi, così come il riconoscimento degli oggetti e la capacità di pianificare, che sono essenziali per misurare la lucidità mentale.


L’effetto positivo dell’esercizio non è stata l’unica evidenza rilevata.

Si è scoperto che la funzione cerebrale è migliorata, ma nel gruppo che non ha effettuato il programma di esercizio fisico, c’è stato effettivamente un deterioramento.

Questo deterioramento era imprevisto e mette ancora di più in risalto l’importanza della scoperta.


L’esercizio fisico può cambiare la chimica del cervello.

Può cambiare i neurotrasmettitori associati a depressione, ansia e stress e le sostanze chimiche del cervello associate all’ apprendimento.

Questi cambiamenti possono portare a un miglioramento dell’umore, a una maggiore resistenza allo stress e a potenziare le funzioni del cervello come la velocità di elaborazione, l’attenzione, la memoria a breve termine e la flessibilità cognitiva.

Ad oggi, le evidenze supportano l’esercizio aerobico come modalità preferita per la malattia di Alzheimer.

La malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) rimane una delle principali cause di morbilità, mortalità e costo per i sistemi sanitari in tutto il mondo.

Dagli anni '90, molti studi randomizzati e controllati sulla terapia con statine hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza delle statine per entrambe la prevenzione primaria e secondaria di ASCVD.

Quindi, la terapia con statine costituisce ora la pietra angolare di tutte le principali linee guida di prevenzione ASCVD e le statine sono diventate la classe di farmaci più comunemente prescritta negli Stati Uniti ed in Europa.


Dal 2013, cinque organizzazioni hanno pubblicato importanti linee guida o dichiarazioni sulle statine per la prevenzione primaria di ASCVD: l'American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA) nel 2013 (1); l'Istituto Nazionale del Regno Unito per Health and Care Excellence (NICE) nel 2014 (2); e nel 2016, la Canadian Cardiovascular Society (CCS) (3), la Task Force dei servizi preventivi per gli Stati Uniti (USPSTF) (4), e la Società europea di cardiologia / Società europea per l'aterosclerosi (ESC/EAS) (5).


Nonostante questi documenti siano fondati sulla stessa evidenza, le 5 linee guida presentano sostanziali differenze, tra cui il modello di predizione raccomandato per ASCVD, la soglia di rischio e del colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C), punto di partenza per l'assegnazione dell'uso di statine.


1. In breve, le linee guida dell'ACC/AHA raccomandano la terapia con statine per persone asintomatiche di età compresa tra 40 e 75 anni con un livello di LDL-C di almeno 4,9 mmol/L (190 mg/dL), diabete o una stima di rischio a 10 anni per qualsiasi ASCVD di almeno il 7,5% utilizzando per la previsione delle equazioni di gruppo (PCE) per quelli con livelli di LDL-C di almeno 1,8 mmol/L (70 mg/dL).


2. Le linee guida NICE, UK, raccomandano la terapia con statine per persone asintomatiche di età pari o superiore a 40 anni con un rischio a 10 anni per ogni ASCVD di almeno il 10% stimato utilizzando il modello di previsione QRISK2 o per i pazienti con malattia renale cronica non dialitica.


3. Le linee guida CCS raccomandano la terapia con statine per persone asintomatiche di età compresa tra 40 e 75 anni con un rischio di 10 anni per ogni ASCVD di almeno il 20% stimato con lo score di Framingham o con un rischio di 10 anni per qualsiasi ASCVD di almeno il 10% ma meno del 20% combinato con ulteriori fattori. Inoltre, la linea guida CCS raccomanda le statine per persone con diabete o malattia renale croniche (età ≥50 anni).


4. Le linee guida USPSTF raccomandano la terapia con statine per soggetti asintomatici di età compresa tra 40 e 75 anni che hanno 1 o più fattori di rischio ASCVD e rischio di almeno il 10% stimato a 10 anni per qualsiasi ASCVD, utilizzando le PCE come le linee guida ACC/AHA.


5. Le linee guida ESC/EAS raccomandano la terapia con statine basata sul rischio per persone asintomatiche di età compresa tra 40 e 65 anni (età della valutazione sistematica del rischio coronarico [SCORE]) con un livello di LDL-C di almeno 2,5 mmol/L (97 mg/dL) in combinazione con un rischio a 10 anni per ASCVD fatale di almeno il 10% stimato utilizzando il punteggio SCORE, o per quelli con un livello di LDL-C di almeno 4.0 mmol/L (155 mg/dl) combinato con un rischio di 10 anni per ASCVD fatale di almeno il 5% ma inferiore al 10% Per le persone di età pari ai 65 anni o più giovani come quelli più vecchi di 65 anni, si raccomanda la terapia con statine per persone asintomatiche con familiarità di ipercolesterolemia (livello LDL-C ≥6,0 mmol/L [232 mg/dL] o livello di colesterolo totale ≥8,0 mmol/L [309 mg/dl]), malattia renale cronica non dialisi-dipendente, o diabete1.


Il confronto testa a testa di queste cinque linee guida è stato effettuato con uno studio di una coorte contemporanea di 45 750 soggetti selezionati dalla popolazione generale, aveva un'età compresa tra i 40 ei 75 anni, era priva di ASCVD, non aveva usato statine al basale.


Sono stati valutati i partecipanti eleggibili all’uso di statine secondo ciascuna linea guida e il numero stimato di eventi ASCVD che le statine avrebbero potuto prevenire in prevenzione primaria.


Il punto di forza dello studio è che i risultati provengono da uno studio contemporaneo, basato sulla popolazione, con una grande coorte e con un follow-up al 100%.

Inoltre, gli eventi ASCVD sono stati opportunamente identificati, il che è essenziale da valutare il potenziale effetto sulla prevenzione.

I risultati sono probabilmente generalizzabili alla maggior parte degli altri paesi europei, Stati Uniti, Canada e paesi con simili tassi di eventi ASCVD e con sistemi di assistenza sanitaria di alta qualità.


Questo studio per primo ha confrontato la prestazione clinica di queste cinque linee guida utilizzate per la terapia con statine in prevenzione primaria e giunge alla conclusione che dovrebbero essere seguite le linee guida ACC/AHA, CCS o NICE piuttosto che quelle USPSTF ed ESC/EAS.

Se assumiamo un danno trascurabile da terapia con statine ed il basso costo per i farmaci, queste strategie dovrebbe impedire assai favorevolmente molti altri eventi ASCVD.

Quindi trattare più soggetti con statine in prevenzione primaria è meglio.

Messaggio forte che potrebbe spingere all’ aggiornamento di alcune linee guida per assegnare la terapia con statine ad un numero maggiore di pazienti e ottimizzare la prevenzione di ASCVD.

 

Domenica, 25 Febbraio 2018 11:49

RAGAZZE IN BILICO NELL'ETA' CRITICA

Le giovani donne sono più esposte al rischio depressione.

Sono più fragili e stressate.

Ma è anche il loro cervello ad essere più vulnerabile.

La pressione a scuola, lo stress a casa, l’insoddisfazione per il proprio corpo, il confronto impietoso con il gruppo dei pari che sui social media appaiono sempre più belli, più felici, più connessi di quanto in effetti siano.

Ecco che arrivano i pensieri di inadeguatezza, di solitudine e di sconforto e, soprattutto nelle ragazze, sopraggiunge la depressione.

Secondo uno studio inglese, coordinato dalla University College London, su oltre diecimila teenager, una quattordicenne su quattro mostrerebbe i segni della malattia.

Un problema quello della salute mentali delle adolescenti che avrebbe raggiunto proporzioni epidemiche, il ventiquattro per cento delle ragazze presenterebbe alti livelli di sintomi depressivi, contro il nove per cento dei coetanei maschi.

L’età critica si colloca proprio intorno ai quattordici anni.

I ragazzi e le ragazze mostrano livelli simili di disturbi mentali per tutta l’infanzia e la prima adolescenza, poi i sintomi subiscono una brusca impennata nelle ragazze, soprattutto nelle famiglie più disagiate.

Si sta notando una riduzione dell’età di esordio della malattia, spesso in relazione al maltrattamento infantile.

Questo non significa necessariamente abusi sessuali, ma per esempio una situazione familiare non serena, un brutto divorzio e tensioni in casa.

Poi c’è il fattore dell’abuso che va dalla cannabis alle anfetamine nella sua variante da discoteca.

Sostanze che hanno un effetto diretto, accelerano l’esordio della malattia ed indiretto perché alterano il sonno, primo elemento che incide sull’ umore delle persone a rischio.

Ragazze più fragili e per tanti motivi, fisiologici e culturali, più esposte al rischio.

Per indagare i meccanismi fisiologici della differenza di genere nella depressione, in uno studio della Università di Cambridge, i ricercatori hanno mostrato ai giovani volontari una serie di parole, classificate come “felici”, “tristi”e “neutrali”, chiedendo loro di premere un pulsante in  corrispondenza di particolari combinazioni di parole e sottoponendoli, contemporaneamente, a risonanza magnetica funzionale per misurare l’attivazione delle diverse aree cerebrali.

Analizzando i risultati della risonanza, è emerso che i cervelli dei ragazzi e delle ragazze con depressione si comportano in modo diverso nell’ esecuzione del compito, specialmente in due regioni, la circonvoluzione sopra-marginale ed il cingolo posteriore.

Lo sviluppo cerebrale è diverso tra maschi e femmine, per tempi e modi, non soltanto perché le ragazze raggiungono la maturità quattro o cinque anni prima rispetto ai pari età di sesso maschile.

Anche le conformazioni sono diverse: la connessioni tra gli emisferi, alcune aree come l’amigdala e la perfusione maggiore di alcune regioni.

Sono diversità che vengono da lontano e si concretizzano in modo marcato proprio nella depressione più che in altre patologie.

Fanno la loro parte anche gli ormoni, estrogeni e progestinici agiscono sul sistema nervoso centrale ed espongono le donne a maggiore sensibilità ai fattori scatenanti, così come ad una minore resistenza all’ ansia ed a una minore tollerabilità agli eventi stressanti.

Le differenze sono evidenti anche nelle manifestazioni della malattia.

I maschi presentano con maggior frequenza tendenze suicide, le femmine hanno sintomi più evidenti ma atipici ( disturbi dell’alimentazione ed ipersonnia ), una più spiccata sensibilità alle variazioni annuali della luce con maggior prevalenza di disturbi stagionali dell’umore.

Anche il decorso è diverso, nelle donne l’età di esordio è più precoce, i sintomi depressivi durano più a lungo, gli episodi sono ricorrenti e la malattia tende alla cronicità.

In questo panorama i genitori sono impreparati a riconoscere ed affrontare i sintomi nei figli adolescenti, soprattutto se si tratta di femmine.

Madri e padri sono più preoccupati dei cambiamenti nell’ umore dei figli maschi e sottostimano invece il malessere delle figlie.

Quando una ragazza passa i pomeriggi chiusa in camera con le sue tristezze, si tende a pensare che sia un problema caratteriale e quindi passerà.

Quando un ragazzo si mostra apatico, perennemente stanco, senza interessi, scatta l’allarme, perché non viene considerato normale.

Un errore di valutazione che la famiglia pagherà caro.

E’ necessario aiutare i genitori a riconoscere per tempo i segni rilevatori di un disagio psichico nei loro figli.

Basterebbe un’ora la giorno di attività fisica per tenere lontana la depressione, indipendentemente dall’ età e dal genere.

Il sovrappeso e la depressione sono tra i principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari e l’esercizio fisico è una strategia efficace per migliorare la salute in generale la qualità della vita.

Anche una sola ora a settimana sembra sufficiente.

Da tempo si sa che l’attività fisica ha un ruolo nel trattamento dei sintomi della depressione, oggi si è in grado di quantificare il potenziale preventivo del movimento nel ridurre il rischio futuro di depressione.

Martedì, 20 Febbraio 2018 11:45

TAC CORONARICA: LA SUPER FOTO CHE SALVA LA VITA

La TAC che vede i dettagli delle coronarie è precisa e poco invasiva.

La TAC coronarica, anno dopo anno, si sta rilevando uno strumento diagnostico fondamentale anche nella prevenzione dell’infarto.

Quella di ultima generazione ha un nome inequivocabile, Revolution.

Con questa metodologia diagnostica si può identificare od escludere la presenza di stenosi e contemporaneamente permette di vedere il lume dell’arteria ( la sezione interna ) così come si fa con la coronarografia invasiva.

Si ottengono inoltre informazioni preziose sulla parete dei vasi, con la possibilità di identificare anche placche ateromatosiche molto precoci e questo è fondamentale per la prognosi.

L’esame è inserito oggi nelle linee guida europee per la gestione del paziente con dolore toracico.

La cardio TC, se prescritta quando si sospetta una patologia di tipo ischemico, diventa un test di prima scelta insieme all’ esame clinico.

L’indagine rappresenta un’alternativa ad accertamenti di imaging tradizionali di secondo livello come eco stress, scintigrafia miocardica e risonanza magnetica da stress.

La novità è rappresentata dalla possibilità di abbinare alla valutazione dell’anatomia delle coronarie anche lo studio funzionale, questo significa poter identificare la presenza di eventuali aree anatomiche dove il sangue non arriva in maniera valida.

In questo caso si parla di difetto di perfusione.

Le nuove tecnologie consentono di avere un quadro completo della situazione in poco più di trenta minuti, che permette di dare una risposta immediata al paziente, sia in senso positivo, rassicurandolo sulla buona condizione delle sue coronarie, sia nel caso in cui le sue arterie abbiano bisogno di un intervento di rivascolarizzazione perché stenotiche, cioè ristrette al punto da impedire al sangue di circolare a dovere.

Grazie alla TAC anatomo – funzionale, il paziente sarà più tutelato dai rischi legati a procedure più invasive come la coronarografia.

La cardio TC, comunque, non esclude l’ipotesi di un necessario e successivo ricorso alla coronarografia.

La TAC ne semplifica l’esecuzione grazie all’indicazione perché l’emodinamista sa in anticipo dove c’è la stenosi su cui intervenire.

Infine il dosaggio delle radiazioni della cardio TAC è molto basso, meno di un millisiviert nella parte anatomica, ma anche nello studio funzionale è inferiore a quello di una scintigrafia.

 

La violenza domestica è un problema di salute pubblica di cui sono vittime soprattutto le donne, i bambini e gli anziani1. L'importanza di migliorare l'intervento dei servizi sanitari e sociali nell'interrompere il ciclo della violenza domestica e nel migliorare le condizioni di vita delle vittime dell'abuso è un problema aperto. Il medico e gli operatori sanitari e sociali infatti diventano spesso conoscitori delle dinamiche familiari e confidenti in grado di rilevare i sintomi e i segni di violenze domestiche nei loro assistiti nei casi a rischio non diagnosticati.
Di fronte al rilievo di maltrattamenti “ripetuti” in famiglia (art. 572 c.p.) sussiste la procedibilità d’ufficio (art. 50 cpp) per cui il pubblico ufficiale ha l’obbligo di presentare denuncia all’autorità giudiziaria (art. 331 cpp). Ai fini della configurazione del reato di maltrattamenti in famiglia i conviventi di fatto sono equiparati ai coniugi regolarmente sposati (Cass.Pen.sez.IV n.20647 del 2008). Tuttavia, il pregiudizio diffuso di idealizzare la famiglia, il desiderio di difendere la sua rispettabilità nei confronti della società, la paura di minacce, dell'isolamento e di condizionamenti psicologici ed economici sono frequentemente responsabili di una tendenza a nascondere, giustificare o minimizzare la violenza domestica, sia da parte delle vittime e sia da parte degli stessi operatori sociosanitari.
Violenza su Minori. La Child Abuse and Neglect distingue la violenza sui minori in 4 categorie:
• violenza fisica (lesioni personali: contusioni, ustioni, ferite, fratture, ecc.);
• trascuratezza fisica e affettiva (carente tutela genitoriale sulla salute, sicurezza e benessere globale del minore, con diversi indicatori indiretti quali incidenti domestici frequenti e stati di malnutrizione);
• abuso psicologico (atti di omissione e di commissione pericolosi per lo sviluppo psichico: bimbo minacciato, rimproverato o respinto di continuo);
• abuso sessuale (molestie, stupro, incesto, pedofilia).
I minori vittime di abusi, da adulti, tendono più spesso ad esporre i propri figli agli stessi traumi.

Nel 50% circa dei casi di abuso su minori vi è contemporanea violenza domestica sulla partner che va indagata.


Violenza sulle donne.

La violenza domestica sulle donne si può presentare attraverso vari tipi di condotta tendenti a mantenere potere e controllo sulla vittima: violenza fisica o sessuale, minacce e intimidazioni, offese e umiliazioni, colpevolizzazioni, costrizioni all'isolamento, costrizioni economiche, ricatti morali, strumentalizzazioni dei figli, negazione e minimizzazione degli abusi.

Gli abusi spesso hanno spesso un carattere ciclico: all'abuso seguono comportamenti apparentemente gentili (fase della luna di miele) i quali però sotto-intendono minacce di ritorno allo stato di tensione che poi si manifesta (fase della tensione) e culmina di nuovo nella violenza (fase della violenza). Nella fase di costruzione della tensione la donna viene privata delle risorse necessarie a garantirle un'autonomia emotiva ed economica e quindi la capacità di autodeterminarsi e interrompere la relazione per cui può sviluppare una bassa autostima ed una dipendenza dall'uomo che abusa di lei con difficoltà emotive a separarsi dal suo partner.

La gravidanza è un periodo considerato a maggior rischio di inizio o di riacutizzazione della violenza domestica.


Violenza su anziani e disabili.

Il pregiudizio diffuso che l'anziano o il disabile siano sempre non in grado di autodeterminarsi tende a legittimare le azioni di chi decide per loro, ma contro la loro volontà.

L'aumentata aspettativa di vita per molte persone non autosufficienti comporta una dipendenza per i bisogni essenziali e quotidiani dall'aiuto di familiari o di terze persone.

I fattori di stress indotti da questa stretta dipendenza possono causare per chi assiste (care-giver) il rischio della sindrome del burnout e per chi viene assistito il pericolo di maltrattamenti psicologici e fisici (art. 572 cp), di abbandono (art. 591 cp, comma 1), di inappropriata somministrazione di farmaci, di contenzione, di isolamento, di circonvenzione d'incapace (art. 643 cp), di trascuratezza (rilevabile ad esempio da segni di scarsa igiene o di malnutrizione) e di varie altre forme di abuso.

Prevenzione e Trattamento. La prevenzione si fonda sullo sviluppo e la diffusione di una cultura contro la violenza, nell'interrompere i cicli di violenza familiare evitando così il ripetersi di abusi intergenerazionali, nell'aiutare le vittime ed anche nel curare gli autori delle violenze.

Indicatori comuni di violenza domestica sono rappresentati dal riscontro ripetuto di lesioni fisiche cutanee da trauma giustificate con reticenza o in modo poco credibile e minimizzate, abuso di alcool e stupefacenti, tentativi di suicidio, segni di violenza sessuale, segni di percosse in gravidanza, richieste di visite mediche ripetute in pronto soccorso o in studio del medico curante, bassa autostima e sensi di colpa, ansia e depressione, sintomi psicosomatici.


L'attitudine mentale degli operatori socio-sanitari che si occupano di abuso, in particolare se ai minori, non può limitarsi solo ad un supporto psicologico, ma dev'essere quella del problem solving con l'individuzione della situazione e poi delle soluzioni operative proponibili.

La gestione di un caso di violenza deve essere condotta sempre in equipe multidisciplinare a tutela di utenti e operatori.

I sanitari che ricevano segnalazioni di maltrattamenti oppure che direttamente li rilevino, dopo una prima valutazione congiunta multidisciplinare, sono tenuti a segnalare il caso al giudice che avvia un'indagine e, sulla base delle perizie necessarie, valuta la situazione per i conseguenti provvedimenti.


L'art. 330 cc afferma che quando il genitore viola o trascura i suoi doveri inerenti alla potestà sui figli o a-busa dei relativi poteri con grave pregiudizio del figlio, il giudice può pronunciare la decadenza della potestà sui figli e, per gravi motivi, può ordinare l'allontanamento del figlio dalla residenza familiare.

Se i genitori non possono più esercitare la potestà sui figli si avvia presso il Tribunale locale la procedura per la nomina di un tutore (art. 343 cc).

Quando invece la condotta di uno o di entrambi i genitori non è tale da dar luogo alla pronuncia della decadenza dalla potestà sui figli, ma appare comunque pregiudizievole al figlio, secondo l'art. 333 cc il giudice può adottare i provvedimenti convenienti e può anche disporre l'allontanamento del figlio dalla residenza familiare, disponendo quindi la sospensione temporanea della potestà sui figli minori finalizzata al compimento di determinati atti.

Se dall'esame delle dinamiche familiari il giudice ritiene che vi siano le condizioni per una recuperabilità dei genitori del minore maltrattato, il trattamento potrà consistere in sostegni assistenziali, nella psicoterapia familiare o individuale, eventualmente anche nell'affido temporaneo e la relazione genitori-figli verrà comunque sostenuta durante il trattamento in vista di un rientro del minore in famiglia.

Se invece la situazione è indicativa di un'irrecuperabilità dei genitori nel loro ruolo, verrà attuata una psicoterapia del minore maltrattato e si provvederà ad una sua collocazione sostitutiva (affido, comunità, adozione).

 

 

La relazione virtuosa parte dalla consapevolezza di sé del camice bianco, ma nessuna facoltà dà formazione psicologica.

Durante la sua storia la medicina ha oscillato tra una tendenza dell’uomo nella sua totalità, scuola di Cos, Ippocrate e una tendenza analitica, specifica e meccanicistica, scuola di Cnido, di studio parcellare, di organi o apparati ponendosi così in evidenza la perennità di due tipo di medici.

Il medico invece non può non considerare il suo paziente nella sua interezza psiche – soma e dunque non può non rendersi conto della complessità psicologica di tale relazione.

Perciò ha bisogno di una formazione psicologica che purtroppo nessuna facoltà ha potuto e a tutt’oggi può elargirgli almeno come dovrebbe essere intesa.

Non solo semplice informazione di nozioni ed elementi, bensì formazione come apprendimento emozionale di sé stesso nella relazione.

In qualunque ambito relazionale meno si è consapevoli delle proprie emozioni, meno si riesce a condurre a buon fine un rapporto.

Allo stesso modo l’approccio al paziente potrebbe migliorare se il medico riuscisse a rendersi conto di ciò che avviene, sul piano psicologico, nella relazione e non tentare invece di affidarsi al solito e abusato buon senso, corroborato magari dalla retorica di disposizioni innate a sua disposizione.

Più si amplia la consapevolezza per il medico di ciò che si è e di ciò che il paziente rappresenta in funzione della sua condizione psicologica, meno si corre il rischio di assumere atteggiamenti negativi sul piano umano e controproducenti su quello terapeutico.

Vero che il medico attraverso l’uso di due mezzi potenti a sua disposizione, l’ascolto e la parola, ha il potere di intervenire sul percorso della malattia e sulle vicissitudini psicologiche del suo paziente rispetto alla malattia.

Per saperlo fare deve essere avviato ad una formazione psicologica che se è fondata su un apprendimento emozionale di sé stesso, nella relazione, dovrà comportare il promuovere una modificazione di quello che Michel Sapir chiamava” il segmento inconscio della personalità professionale”.

In funzione di esso, si stabiliscono a volte determinate difese, come quelle relative al racconto della scelta professionale. Si citano una generica volontà di aiutare chi soffre, il desiderio di combattere il male, l’identificazione con il debole, la necessità di continuare una tradizione familiare, il richiamo dovuto al prestigio di una professione liberale.

Dietro la facciata, tuttavia, possono a volte celarsi altre motivazioni, un sentimento inappagabile di onnipotenza e di predominio su chi ha bisogno, una tendenza non sublimata dall’ aggressività, una inclinazione al voyeurismo, la paura della morte.

Non sarebbe difficile immaginare le tipologie relazionali con il paziente che potrebbe derivare da tali fondali inquieti, autoritarismo e arroganza, sadismo, interminabili esami corporei, indifferenza e la negazione per esorcizzare il fantasma della morte.

Tutto questo, per fortuna, non è costantemente riscontrabile.

E’ stato assodato, a partire dalla metà del secolo scorso, che lo stesso medico agisce come farmaco, la dose e gli effetti costituiscono un campo di indagine avvincente.

Al fianco – medico si propone però il problema di come rispondere alla domanda del paziente, questione delicata quest’ultima poiché comporta che le risposte possono contribuire spessissimo a determinare la forma ultima della malattia, quella su cui il paziente si stabilizzerà.

L’evoluzione della malattia non avverrà solo in funzione di una corretta diagnosi e di una corretta terapia, ma anche del rapporto medico – paziente.

Una delle modalità più essenziali che provvede a una formazione psicologica del medico è il ”Gruppo Balint” che prende il nome dal suo ideatore.

Lo psichiatra inglese Michael Balint, infatti, per anni si dedicò alla formazione psicologica dei camici bianchi.

Nel gruppo i medici discutono di casi clinici concreti.

Il conduttore è uno psicoanalista.

Tutto ciò può valere, poiché ampiamente documentato, allo sprigionamento graduale per il medico di una modalità relazionale realmente terapeutica.

Domenica, 07 Gennaio 2018 10:42

NELLA RETE DELLE OSSESSIONI

Gesti ripetuti, paure insensate, pensieri fissi, insicurezze ingiustificate.

Oggi non dovete assolutamente pensare alle giraffe, mai, per nessun motivo.

Nel momento stesso in cui proibiamo a noi stessi di pensare a qualcosa, le giraffe, è chiaro che la nostra mente non può che tornare continuamente al tema proibito, le giraffe.

E’ normale, ma dopo un po’ vi stancherete di questo giochino e vi dimenticherete delle giraffe.

Nelle persone affette da Disturbo Compulsivo Ossessivo ( DOC ), invece, questo diventa un pensiero molesto che si infila in ogni recesso della mente ed occupa tempo e spazio, rovinando la giornata, i rapporti sociali, la concentrazione sul lavoro, insomma la vita intera.

I pensieri intrusivi tipici delle ossessioni, fanno infatti riferimento ad eventi negativi, accaduti o soltanto immaginati, che generano allarme nel paziente, per esempio la paura di una contaminazione dopo aver toccato una maniglia, o di non aver chiuso bene il gas prima di uscire di casa, oppure immagini mentali che lo spaventano mettendo in discussione la sua moralità come una bestemmia in chiesa, l’impulso di picchiare una persona indifesa, un atto sessuale perverso.

Nel momento stesso in cui il paziente si forzerà di allontanare da sé il pensiero proibito, questo continuerà a tormentarlo per tutto il giorno.

Per neutralizzarlo, il paziente metterà in atto una serie di comportamenti compulsivi, disinfettarsi le mani in continuazione, controllare per l’ennesima volta la posizione della manopola in cucina, oppure ripetere come un mantra preghiere purificatrici che lo possano mondare del pensiero impuro.

Tentativi di soluzione alla ricerca di un senso di sollievo che ben presto svanisce e rigetta il paziente nello sconforto.

Si calcola che su cento bambini nati oggi, due o tre svilupperanno nell’ arco della propria vita il disturbo.

In questo momento ne soffre circa l’1.5 – 2% della popolazione generale.

In Italia si calcola quasi un milione di pazienti.

Si tratta di uomini e donne, disoccupati o professionisti, laureati o con basso livello di istruzione, giovani e vecchi, senza distinzione, anche se il disturbo compare più frequentemente tra i sei ed i quindici anni nei maschi e tra venti ed i ventinove nelle donne.

I primi sintomi si manifestano nella maggior parte dei casi prima dei venticinque anni ed in bassissima percentuale dopo i quaranta.

In ogni caso il disturbo tende a perdurare.

Poco chiare sono però le cause.

Cosa spinge una persona a dedicare tutto quel tempo ad allineare meticolosamente le carte di lavoro con l’angolo della scrivania?

Perchè quella mamma è terrorizzata all’ idea di fare del male al suo bambino tanto da evitare qualsiasi contatto?

Chi soffre di DOC ha paura che una propria azione od omissione possa provocare una disgrazia , se non ordino le carte sul tavolo succederà qualcosa di terribile, se tocco il mio bambino certamente lo ucciderò, e l’attività ossessiva è finalizzata a prevenire la colpa di non essere stato abbastanza attento.

Alla base ci sarebbe insomma il timore di poter essere responsabili di un evento catastrofico, e dunque una particolare vulnerabilità al senso di colpa.

Accade a coloro che crescono in contesti familiari severi, con molte regole e principi morali ferrei.

A quelli che da piccoli hanno avuto un genitore molto critico, poco affettivo, concentrato sulle performances e soprattutto incapace di ricucire i rapporti dopo un rimprovero, tipica incapacità di riconciliare è mettere il muso.

Tutto questo può generare un senso di inadeguatezza.

Fa male anche l’eccesso opposto, figli iperprotetti e senza autonomia, con genitori ansiosi ed iporesponsabilizzanti.

Accanto alle colpe di mamma e papà, però, nell’ insorgenza del disturbo trovano posto anche le esperienze fatte a scuola o nel gruppo dei pari.

Studi sui gemelli omozigoti separati alla nascita hanno poi mostrato che nella malattia può essere presente una componente ereditaria.

Si parla di familiarità, nel senso che tra consanguinei è più facile trovare un paziente con DOC rispetto alla popolazione generale.

Per noi terapeuti cognitivo- comportamentali l’importante è intendersi su cosa si trasmette, un gene, o piuttosto un’abitudine familiare, un comportamento.

La certezza, per fortuna, è che si può guarire.

Con la terapia cognitivo – comportamentale, a volte abbinata all’ intervento farmacologico.

Non deve mancare il supporto dei familiari e degli amici che devono evitare di ricadere anche loro nel circolo vizioso generato dalle ossessioni del paziente.

Né accomodamento né antagonismo, insomma, ma gentile fermezza nel contrastare l’attività ossessiva del loro caro.

Dal DOC si guarisce se viene riconosciuto e trattato adeguatamente.

Dopo la diagnosi, il primo lavoro che sI affronta con il paziente è quello di definire chiaramente qual è l’evento che scatena l’ansia, il pensiero ossessivo associato e qual è il rituale che si mette in atto per ridurre il disagio.

Una volta chiaro il meccanismo, noi terapeuti esponiamo il paziente allo stimolo che gli provoca disagio per un periodo di tempo maggiore di quello che sarebbe normalmente tollerato.

Per esempio, a chi ha paura del contagio da oggetti contaminati, si chiede di tenere la mano sulla maniglia di una porta per qualche minuto, lavorando sull’ accettazione dell’ansia.

In seguito si lavora alla prevenzione della risposta, che consiste nel bloccare per qualche tempo quelle azioni che normalmente seguirebbero la situazione temuta, in questo caso chiedendogli di non lavare le mani, per un lasso di tempo gradualmente maggiore, dopo aver toccato la maniglia.

Accanto alla psicoterapia può essere previsto un intervento farmacologico, si tratta in genere di antidepressivi SSRI, farmaci che agiscono sulla regolazione dell’umore.

La terapia psicofarmacologica può essere un buon alleato, a volte è necessaria in fase iniziale per sbloccare una impasse o agire su una condizione concomitante, per esempio la depressione che a volte si presenta insieme ai disturbi ossessivo – compulsivi.

 

L'American Heart Association (AHA), l'American College of Cardiology (ACC) e la Heart Rhythm Society (HRS) hanno pubblicato un documento dedicato alla gestione degli adulti con aritmie ventricolari oppure a rischio di morte cardiaca improvvisa.

La linea guida fornisce raccomandazioni aggiornate in entrambi gli argomenti.

Queste raccomandazioni si propongono di aiutare i medici sia nell'individuare i pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa, sia nell'impostare una corretta valutazione e la migliore terapia.

La nuova linea guida rimpiazza quella del 2006, sostituendo anche alcune sezioni del documento ACC/AHA/HRS 2008 sulla terapia delle aritmie, in particolare quelle sulle indicazioni relative all'uso del defibrillatore cardioversore impiantabile.

Il nuovo documento rivede anche le raccomandazioni sulla prevenzione della morte cardiaca improvvisa contenute nella linea guida pubblicata dall'AHA e dall'American College of Cardiology Foundation (ACCF) nel 2011 e dedicate alla diagnosi e al trattamento della cardiomiopatia ipertrofica», ricordando che l'arresto cardiaco improvviso e la sua conseguenza più comune, la morte cardiaca improvvisa, rappresentano circa metà dei decessi per cause cardiovascolari.

Negli ultimi 20-30 anni, negli Stati Uniti sono stati circa 230.000-350.000 i decessi dovuti ogni anno a una morte cardiaca improvvisa.

Per i pazienti ad aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa la linea guida consiglia ai medici di adottare un approccio condiviso al trattamento, in cui le decisioni terapeutiche si basano non solo sulle migliori evidenze disponibili, ma anche sugli obiettivi, le preferenze e i valori di ogni paziente.

Il nuovo documento fornisce anche indicazioni dettagliate sulla gestione di malattie e sindromi specifiche associate a un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa dovuto ad aritmie ventricolari.

Una raccomandazione che merita di essere evidenziata è quella sui defibrillatori cardioversori impiantabili usati in prevenzione primaria nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica.

Mercoledì, 13 Dicembre 2017 17:35

LE PAROLE PER DIRLO AI BAMBINI

Il discorso sulla morte è un tabù. Ma i piccoli la incontrano e non prepararli è un errore.

Parlare di morte con chi si è appena affacciato alla vita.

Affrontare temi come il fine vita, la sofferenza, il lutto con i bambini. E’ possibile? E, soprattutto, è giusto? Domande che in passato sarebbero state oziose.

La dimensione della morte era così strettamente intrecciata con quella della vita a essere indistinguibile.

Si nasceva e si moriva in casa, circondati da tutti i membri della famiglia, bambini compresi.

La tendenza a formare nuclei familiari costituiti da più generazioni rendeva inevitabile assistere alla morte di una persona cara.

Spesso a spegnersi sotto gli occhi dei più piccoli erano fratellini o compagni di gioco.

Alla fine del XIX secolo, in Italia, il tasso di decessi dei bambini al di sotto dei cinque anni era di 347 su mille, contro il 4 per mille degli ultimi anni.

Nel XX secolo la situazione cambia gradualmente, ma radicalmente.

I progressi della medicina  e dell’igiene permettono alla vita di allungarsi e abbassano notevolmente il tasso di mortalità infantile.

Fasi della vita come la vecchiaia, la malattia e la morte si svolgono sempre più spesso al di fuori dell’ ambiente domestico, in strutture specializzate.

La morte diviene un evento “osceno”, da nascondere il più possibile, soprattutto ai bambini, per non traumatizzarli.

Ma c’è chi pensa che sia un errore.

Negli anni Settanta del secolo scorso, negli Stati Uniti, è nato un movimento chiamato Death awareness, cioè “consapevolezza della morte”, che ha dato vita all’ Adec, “Associazione per la death education e il counseling”, i cui studi hanno dimostrato che è possibile affrontare questo tema senza generare traumi, contribuendo, anzi, a dare valore alla vita. 

Le ricerche hanno evidenziato l’importanza di accompagnare bambini ed adolescenti nella comprensione del fine vita, se ben affrontato, il tema è accessibile a tutte le età e consente di evitare i rischi collegati con il continuo eludere il discorso, tra cui proprio l’insorgere dell’ angoscia riguardo a ciò che non si conosce.

Di fronte alla malattia ed alla morte di una persona cara si può pensare che sia meglio tenere i bambini all’ oscuro di tutto.

Ma noi esperti riteniamo che parlarne con sincerità senza fingere che il problema non esista e dare il tempo ai piccoli di salutare gli affetti importanti premia che vengano a mancare sia una scelta più saggia.

Permettere loro di partecipare ai funerali, valutando caso per caso e senza forzarli, può essere un modo per sostenerli nell’ elaborazione del lutto.

I bambini, se aiutati, imparano che il ricordo dei cari defunti può attenuare il dolore del distacco e la paura dell’abbandono.

Un esperienza che dimostra che non è mai troppo presto, se si trova il modo giusto per affrontare il discorso.     

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