Adriano Bruni

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Martedì, 20 Febbraio 2018 11:45

TAC CORONARICA: LA SUPER FOTO CHE SALVA LA VITA

La TAC che vede i dettagli delle coronarie è precisa e poco invasiva.

La TAC coronarica, anno dopo anno, si sta rilevando uno strumento diagnostico fondamentale anche nella prevenzione dell’infarto.

Quella di ultima generazione ha un nome inequivocabile, Revolution.

Con questa metodologia diagnostica si può identificare od escludere la presenza di stenosi e contemporaneamente permette di vedere il lume dell’arteria ( la sezione interna ) così come si fa con la coronarografia invasiva.

Si ottengono inoltre informazioni preziose sulla parete dei vasi, con la possibilità di identificare anche placche ateromatosiche molto precoci e questo è fondamentale per la prognosi.

L’esame è inserito oggi nelle linee guida europee per la gestione del paziente con dolore toracico.

La cardio TC, se prescritta quando si sospetta una patologia di tipo ischemico, diventa un test di prima scelta insieme all’ esame clinico.

L’indagine rappresenta un’alternativa ad accertamenti di imaging tradizionali di secondo livello come eco stress, scintigrafia miocardica e risonanza magnetica da stress.

La novità è rappresentata dalla possibilità di abbinare alla valutazione dell’anatomia delle coronarie anche lo studio funzionale, questo significa poter identificare la presenza di eventuali aree anatomiche dove il sangue non arriva in maniera valida.

In questo caso si parla di difetto di perfusione.

Le nuove tecnologie consentono di avere un quadro completo della situazione in poco più di trenta minuti, che permette di dare una risposta immediata al paziente, sia in senso positivo, rassicurandolo sulla buona condizione delle sue coronarie, sia nel caso in cui le sue arterie abbiano bisogno di un intervento di rivascolarizzazione perché stenotiche, cioè ristrette al punto da impedire al sangue di circolare a dovere.

Grazie alla TAC anatomo – funzionale, il paziente sarà più tutelato dai rischi legati a procedure più invasive come la coronarografia.

La cardio TC, comunque, non esclude l’ipotesi di un necessario e successivo ricorso alla coronarografia.

La TAC ne semplifica l’esecuzione grazie all’indicazione perché l’emodinamista sa in anticipo dove c’è la stenosi su cui intervenire.

Infine il dosaggio delle radiazioni della cardio TAC è molto basso, meno di un millisiviert nella parte anatomica, ma anche nello studio funzionale è inferiore a quello di una scintigrafia.

 

La violenza domestica è un problema di salute pubblica di cui sono vittime soprattutto le donne, i bambini e gli anziani1. L'importanza di migliorare l'intervento dei servizi sanitari e sociali nell'interrompere il ciclo della violenza domestica e nel migliorare le condizioni di vita delle vittime dell'abuso è un problema aperto. Il medico e gli operatori sanitari e sociali infatti diventano spesso conoscitori delle dinamiche familiari e confidenti in grado di rilevare i sintomi e i segni di violenze domestiche nei loro assistiti nei casi a rischio non diagnosticati.
Di fronte al rilievo di maltrattamenti “ripetuti” in famiglia (art. 572 c.p.) sussiste la procedibilità d’ufficio (art. 50 cpp) per cui il pubblico ufficiale ha l’obbligo di presentare denuncia all’autorità giudiziaria (art. 331 cpp). Ai fini della configurazione del reato di maltrattamenti in famiglia i conviventi di fatto sono equiparati ai coniugi regolarmente sposati (Cass.Pen.sez.IV n.20647 del 2008). Tuttavia, il pregiudizio diffuso di idealizzare la famiglia, il desiderio di difendere la sua rispettabilità nei confronti della società, la paura di minacce, dell'isolamento e di condizionamenti psicologici ed economici sono frequentemente responsabili di una tendenza a nascondere, giustificare o minimizzare la violenza domestica, sia da parte delle vittime e sia da parte degli stessi operatori sociosanitari.
Violenza su Minori. La Child Abuse and Neglect distingue la violenza sui minori in 4 categorie:
• violenza fisica (lesioni personali: contusioni, ustioni, ferite, fratture, ecc.);
• trascuratezza fisica e affettiva (carente tutela genitoriale sulla salute, sicurezza e benessere globale del minore, con diversi indicatori indiretti quali incidenti domestici frequenti e stati di malnutrizione);
• abuso psicologico (atti di omissione e di commissione pericolosi per lo sviluppo psichico: bimbo minacciato, rimproverato o respinto di continuo);
• abuso sessuale (molestie, stupro, incesto, pedofilia).
I minori vittime di abusi, da adulti, tendono più spesso ad esporre i propri figli agli stessi traumi.

Nel 50% circa dei casi di abuso su minori vi è contemporanea violenza domestica sulla partner che va indagata.


Violenza sulle donne.

La violenza domestica sulle donne si può presentare attraverso vari tipi di condotta tendenti a mantenere potere e controllo sulla vittima: violenza fisica o sessuale, minacce e intimidazioni, offese e umiliazioni, colpevolizzazioni, costrizioni all'isolamento, costrizioni economiche, ricatti morali, strumentalizzazioni dei figli, negazione e minimizzazione degli abusi.

Gli abusi spesso hanno spesso un carattere ciclico: all'abuso seguono comportamenti apparentemente gentili (fase della luna di miele) i quali però sotto-intendono minacce di ritorno allo stato di tensione che poi si manifesta (fase della tensione) e culmina di nuovo nella violenza (fase della violenza). Nella fase di costruzione della tensione la donna viene privata delle risorse necessarie a garantirle un'autonomia emotiva ed economica e quindi la capacità di autodeterminarsi e interrompere la relazione per cui può sviluppare una bassa autostima ed una dipendenza dall'uomo che abusa di lei con difficoltà emotive a separarsi dal suo partner.

La gravidanza è un periodo considerato a maggior rischio di inizio o di riacutizzazione della violenza domestica.


Violenza su anziani e disabili.

Il pregiudizio diffuso che l'anziano o il disabile siano sempre non in grado di autodeterminarsi tende a legittimare le azioni di chi decide per loro, ma contro la loro volontà.

L'aumentata aspettativa di vita per molte persone non autosufficienti comporta una dipendenza per i bisogni essenziali e quotidiani dall'aiuto di familiari o di terze persone.

I fattori di stress indotti da questa stretta dipendenza possono causare per chi assiste (care-giver) il rischio della sindrome del burnout e per chi viene assistito il pericolo di maltrattamenti psicologici e fisici (art. 572 cp), di abbandono (art. 591 cp, comma 1), di inappropriata somministrazione di farmaci, di contenzione, di isolamento, di circonvenzione d'incapace (art. 643 cp), di trascuratezza (rilevabile ad esempio da segni di scarsa igiene o di malnutrizione) e di varie altre forme di abuso.

Prevenzione e Trattamento. La prevenzione si fonda sullo sviluppo e la diffusione di una cultura contro la violenza, nell'interrompere i cicli di violenza familiare evitando così il ripetersi di abusi intergenerazionali, nell'aiutare le vittime ed anche nel curare gli autori delle violenze.

Indicatori comuni di violenza domestica sono rappresentati dal riscontro ripetuto di lesioni fisiche cutanee da trauma giustificate con reticenza o in modo poco credibile e minimizzate, abuso di alcool e stupefacenti, tentativi di suicidio, segni di violenza sessuale, segni di percosse in gravidanza, richieste di visite mediche ripetute in pronto soccorso o in studio del medico curante, bassa autostima e sensi di colpa, ansia e depressione, sintomi psicosomatici.


L'attitudine mentale degli operatori socio-sanitari che si occupano di abuso, in particolare se ai minori, non può limitarsi solo ad un supporto psicologico, ma dev'essere quella del problem solving con l'individuzione della situazione e poi delle soluzioni operative proponibili.

La gestione di un caso di violenza deve essere condotta sempre in equipe multidisciplinare a tutela di utenti e operatori.

I sanitari che ricevano segnalazioni di maltrattamenti oppure che direttamente li rilevino, dopo una prima valutazione congiunta multidisciplinare, sono tenuti a segnalare il caso al giudice che avvia un'indagine e, sulla base delle perizie necessarie, valuta la situazione per i conseguenti provvedimenti.


L'art. 330 cc afferma che quando il genitore viola o trascura i suoi doveri inerenti alla potestà sui figli o a-busa dei relativi poteri con grave pregiudizio del figlio, il giudice può pronunciare la decadenza della potestà sui figli e, per gravi motivi, può ordinare l'allontanamento del figlio dalla residenza familiare.

Se i genitori non possono più esercitare la potestà sui figli si avvia presso il Tribunale locale la procedura per la nomina di un tutore (art. 343 cc).

Quando invece la condotta di uno o di entrambi i genitori non è tale da dar luogo alla pronuncia della decadenza dalla potestà sui figli, ma appare comunque pregiudizievole al figlio, secondo l'art. 333 cc il giudice può adottare i provvedimenti convenienti e può anche disporre l'allontanamento del figlio dalla residenza familiare, disponendo quindi la sospensione temporanea della potestà sui figli minori finalizzata al compimento di determinati atti.

Se dall'esame delle dinamiche familiari il giudice ritiene che vi siano le condizioni per una recuperabilità dei genitori del minore maltrattato, il trattamento potrà consistere in sostegni assistenziali, nella psicoterapia familiare o individuale, eventualmente anche nell'affido temporaneo e la relazione genitori-figli verrà comunque sostenuta durante il trattamento in vista di un rientro del minore in famiglia.

Se invece la situazione è indicativa di un'irrecuperabilità dei genitori nel loro ruolo, verrà attuata una psicoterapia del minore maltrattato e si provvederà ad una sua collocazione sostitutiva (affido, comunità, adozione).

 

 

La relazione virtuosa parte dalla consapevolezza di sé del camice bianco, ma nessuna facoltà dà formazione psicologica.

Durante la sua storia la medicina ha oscillato tra una tendenza dell’uomo nella sua totalità, scuola di Cos, Ippocrate e una tendenza analitica, specifica e meccanicistica, scuola di Cnido, di studio parcellare, di organi o apparati ponendosi così in evidenza la perennità di due tipo di medici.

Il medico invece non può non considerare il suo paziente nella sua interezza psiche – soma e dunque non può non rendersi conto della complessità psicologica di tale relazione.

Perciò ha bisogno di una formazione psicologica che purtroppo nessuna facoltà ha potuto e a tutt’oggi può elargirgli almeno come dovrebbe essere intesa.

Non solo semplice informazione di nozioni ed elementi, bensì formazione come apprendimento emozionale di sé stesso nella relazione.

In qualunque ambito relazionale meno si è consapevoli delle proprie emozioni, meno si riesce a condurre a buon fine un rapporto.

Allo stesso modo l’approccio al paziente potrebbe migliorare se il medico riuscisse a rendersi conto di ciò che avviene, sul piano psicologico, nella relazione e non tentare invece di affidarsi al solito e abusato buon senso, corroborato magari dalla retorica di disposizioni innate a sua disposizione.

Più si amplia la consapevolezza per il medico di ciò che si è e di ciò che il paziente rappresenta in funzione della sua condizione psicologica, meno si corre il rischio di assumere atteggiamenti negativi sul piano umano e controproducenti su quello terapeutico.

Vero che il medico attraverso l’uso di due mezzi potenti a sua disposizione, l’ascolto e la parola, ha il potere di intervenire sul percorso della malattia e sulle vicissitudini psicologiche del suo paziente rispetto alla malattia.

Per saperlo fare deve essere avviato ad una formazione psicologica che se è fondata su un apprendimento emozionale di sé stesso, nella relazione, dovrà comportare il promuovere una modificazione di quello che Michel Sapir chiamava” il segmento inconscio della personalità professionale”.

In funzione di esso, si stabiliscono a volte determinate difese, come quelle relative al racconto della scelta professionale. Si citano una generica volontà di aiutare chi soffre, il desiderio di combattere il male, l’identificazione con il debole, la necessità di continuare una tradizione familiare, il richiamo dovuto al prestigio di una professione liberale.

Dietro la facciata, tuttavia, possono a volte celarsi altre motivazioni, un sentimento inappagabile di onnipotenza e di predominio su chi ha bisogno, una tendenza non sublimata dall’ aggressività, una inclinazione al voyeurismo, la paura della morte.

Non sarebbe difficile immaginare le tipologie relazionali con il paziente che potrebbe derivare da tali fondali inquieti, autoritarismo e arroganza, sadismo, interminabili esami corporei, indifferenza e la negazione per esorcizzare il fantasma della morte.

Tutto questo, per fortuna, non è costantemente riscontrabile.

E’ stato assodato, a partire dalla metà del secolo scorso, che lo stesso medico agisce come farmaco, la dose e gli effetti costituiscono un campo di indagine avvincente.

Al fianco – medico si propone però il problema di come rispondere alla domanda del paziente, questione delicata quest’ultima poiché comporta che le risposte possono contribuire spessissimo a determinare la forma ultima della malattia, quella su cui il paziente si stabilizzerà.

L’evoluzione della malattia non avverrà solo in funzione di una corretta diagnosi e di una corretta terapia, ma anche del rapporto medico – paziente.

Una delle modalità più essenziali che provvede a una formazione psicologica del medico è il ”Gruppo Balint” che prende il nome dal suo ideatore.

Lo psichiatra inglese Michael Balint, infatti, per anni si dedicò alla formazione psicologica dei camici bianchi.

Nel gruppo i medici discutono di casi clinici concreti.

Il conduttore è uno psicoanalista.

Tutto ciò può valere, poiché ampiamente documentato, allo sprigionamento graduale per il medico di una modalità relazionale realmente terapeutica.

Domenica, 07 Gennaio 2018 10:42

NELLA RETE DELLE OSSESSIONI

Gesti ripetuti, paure insensate, pensieri fissi, insicurezze ingiustificate.

Oggi non dovete assolutamente pensare alle giraffe, mai, per nessun motivo.

Nel momento stesso in cui proibiamo a noi stessi di pensare a qualcosa, le giraffe, è chiaro che la nostra mente non può che tornare continuamente al tema proibito, le giraffe.

E’ normale, ma dopo un po’ vi stancherete di questo giochino e vi dimenticherete delle giraffe.

Nelle persone affette da Disturbo Compulsivo Ossessivo ( DOC ), invece, questo diventa un pensiero molesto che si infila in ogni recesso della mente ed occupa tempo e spazio, rovinando la giornata, i rapporti sociali, la concentrazione sul lavoro, insomma la vita intera.

I pensieri intrusivi tipici delle ossessioni, fanno infatti riferimento ad eventi negativi, accaduti o soltanto immaginati, che generano allarme nel paziente, per esempio la paura di una contaminazione dopo aver toccato una maniglia, o di non aver chiuso bene il gas prima di uscire di casa, oppure immagini mentali che lo spaventano mettendo in discussione la sua moralità come una bestemmia in chiesa, l’impulso di picchiare una persona indifesa, un atto sessuale perverso.

Nel momento stesso in cui il paziente si forzerà di allontanare da sé il pensiero proibito, questo continuerà a tormentarlo per tutto il giorno.

Per neutralizzarlo, il paziente metterà in atto una serie di comportamenti compulsivi, disinfettarsi le mani in continuazione, controllare per l’ennesima volta la posizione della manopola in cucina, oppure ripetere come un mantra preghiere purificatrici che lo possano mondare del pensiero impuro.

Tentativi di soluzione alla ricerca di un senso di sollievo che ben presto svanisce e rigetta il paziente nello sconforto.

Si calcola che su cento bambini nati oggi, due o tre svilupperanno nell’ arco della propria vita il disturbo.

In questo momento ne soffre circa l’1.5 – 2% della popolazione generale.

In Italia si calcola quasi un milione di pazienti.

Si tratta di uomini e donne, disoccupati o professionisti, laureati o con basso livello di istruzione, giovani e vecchi, senza distinzione, anche se il disturbo compare più frequentemente tra i sei ed i quindici anni nei maschi e tra venti ed i ventinove nelle donne.

I primi sintomi si manifestano nella maggior parte dei casi prima dei venticinque anni ed in bassissima percentuale dopo i quaranta.

In ogni caso il disturbo tende a perdurare.

Poco chiare sono però le cause.

Cosa spinge una persona a dedicare tutto quel tempo ad allineare meticolosamente le carte di lavoro con l’angolo della scrivania?

Perchè quella mamma è terrorizzata all’ idea di fare del male al suo bambino tanto da evitare qualsiasi contatto?

Chi soffre di DOC ha paura che una propria azione od omissione possa provocare una disgrazia , se non ordino le carte sul tavolo succederà qualcosa di terribile, se tocco il mio bambino certamente lo ucciderò, e l’attività ossessiva è finalizzata a prevenire la colpa di non essere stato abbastanza attento.

Alla base ci sarebbe insomma il timore di poter essere responsabili di un evento catastrofico, e dunque una particolare vulnerabilità al senso di colpa.

Accade a coloro che crescono in contesti familiari severi, con molte regole e principi morali ferrei.

A quelli che da piccoli hanno avuto un genitore molto critico, poco affettivo, concentrato sulle performances e soprattutto incapace di ricucire i rapporti dopo un rimprovero, tipica incapacità di riconciliare è mettere il muso.

Tutto questo può generare un senso di inadeguatezza.

Fa male anche l’eccesso opposto, figli iperprotetti e senza autonomia, con genitori ansiosi ed iporesponsabilizzanti.

Accanto alle colpe di mamma e papà, però, nell’ insorgenza del disturbo trovano posto anche le esperienze fatte a scuola o nel gruppo dei pari.

Studi sui gemelli omozigoti separati alla nascita hanno poi mostrato che nella malattia può essere presente una componente ereditaria.

Si parla di familiarità, nel senso che tra consanguinei è più facile trovare un paziente con DOC rispetto alla popolazione generale.

Per noi terapeuti cognitivo- comportamentali l’importante è intendersi su cosa si trasmette, un gene, o piuttosto un’abitudine familiare, un comportamento.

La certezza, per fortuna, è che si può guarire.

Con la terapia cognitivo – comportamentale, a volte abbinata all’ intervento farmacologico.

Non deve mancare il supporto dei familiari e degli amici che devono evitare di ricadere anche loro nel circolo vizioso generato dalle ossessioni del paziente.

Né accomodamento né antagonismo, insomma, ma gentile fermezza nel contrastare l’attività ossessiva del loro caro.

Dal DOC si guarisce se viene riconosciuto e trattato adeguatamente.

Dopo la diagnosi, il primo lavoro che sI affronta con il paziente è quello di definire chiaramente qual è l’evento che scatena l’ansia, il pensiero ossessivo associato e qual è il rituale che si mette in atto per ridurre il disagio.

Una volta chiaro il meccanismo, noi terapeuti esponiamo il paziente allo stimolo che gli provoca disagio per un periodo di tempo maggiore di quello che sarebbe normalmente tollerato.

Per esempio, a chi ha paura del contagio da oggetti contaminati, si chiede di tenere la mano sulla maniglia di una porta per qualche minuto, lavorando sull’ accettazione dell’ansia.

In seguito si lavora alla prevenzione della risposta, che consiste nel bloccare per qualche tempo quelle azioni che normalmente seguirebbero la situazione temuta, in questo caso chiedendogli di non lavare le mani, per un lasso di tempo gradualmente maggiore, dopo aver toccato la maniglia.

Accanto alla psicoterapia può essere previsto un intervento farmacologico, si tratta in genere di antidepressivi SSRI, farmaci che agiscono sulla regolazione dell’umore.

La terapia psicofarmacologica può essere un buon alleato, a volte è necessaria in fase iniziale per sbloccare una impasse o agire su una condizione concomitante, per esempio la depressione che a volte si presenta insieme ai disturbi ossessivo – compulsivi.

 

L'American Heart Association (AHA), l'American College of Cardiology (ACC) e la Heart Rhythm Society (HRS) hanno pubblicato un documento dedicato alla gestione degli adulti con aritmie ventricolari oppure a rischio di morte cardiaca improvvisa.

La linea guida fornisce raccomandazioni aggiornate in entrambi gli argomenti.

Queste raccomandazioni si propongono di aiutare i medici sia nell'individuare i pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa, sia nell'impostare una corretta valutazione e la migliore terapia.

La nuova linea guida rimpiazza quella del 2006, sostituendo anche alcune sezioni del documento ACC/AHA/HRS 2008 sulla terapia delle aritmie, in particolare quelle sulle indicazioni relative all'uso del defibrillatore cardioversore impiantabile.

Il nuovo documento rivede anche le raccomandazioni sulla prevenzione della morte cardiaca improvvisa contenute nella linea guida pubblicata dall'AHA e dall'American College of Cardiology Foundation (ACCF) nel 2011 e dedicate alla diagnosi e al trattamento della cardiomiopatia ipertrofica», ricordando che l'arresto cardiaco improvviso e la sua conseguenza più comune, la morte cardiaca improvvisa, rappresentano circa metà dei decessi per cause cardiovascolari.

Negli ultimi 20-30 anni, negli Stati Uniti sono stati circa 230.000-350.000 i decessi dovuti ogni anno a una morte cardiaca improvvisa.

Per i pazienti ad aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa la linea guida consiglia ai medici di adottare un approccio condiviso al trattamento, in cui le decisioni terapeutiche si basano non solo sulle migliori evidenze disponibili, ma anche sugli obiettivi, le preferenze e i valori di ogni paziente.

Il nuovo documento fornisce anche indicazioni dettagliate sulla gestione di malattie e sindromi specifiche associate a un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa dovuto ad aritmie ventricolari.

Una raccomandazione che merita di essere evidenziata è quella sui defibrillatori cardioversori impiantabili usati in prevenzione primaria nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica.

Mercoledì, 13 Dicembre 2017 17:35

LE PAROLE PER DIRLO AI BAMBINI

Il discorso sulla morte è un tabù. Ma i piccoli la incontrano e non prepararli è un errore.

Parlare di morte con chi si è appena affacciato alla vita.

Affrontare temi come il fine vita, la sofferenza, il lutto con i bambini. E’ possibile? E, soprattutto, è giusto? Domande che in passato sarebbero state oziose.

La dimensione della morte era così strettamente intrecciata con quella della vita a essere indistinguibile.

Si nasceva e si moriva in casa, circondati da tutti i membri della famiglia, bambini compresi.

La tendenza a formare nuclei familiari costituiti da più generazioni rendeva inevitabile assistere alla morte di una persona cara.

Spesso a spegnersi sotto gli occhi dei più piccoli erano fratellini o compagni di gioco.

Alla fine del XIX secolo, in Italia, il tasso di decessi dei bambini al di sotto dei cinque anni era di 347 su mille, contro il 4 per mille degli ultimi anni.

Nel XX secolo la situazione cambia gradualmente, ma radicalmente.

I progressi della medicina  e dell’igiene permettono alla vita di allungarsi e abbassano notevolmente il tasso di mortalità infantile.

Fasi della vita come la vecchiaia, la malattia e la morte si svolgono sempre più spesso al di fuori dell’ ambiente domestico, in strutture specializzate.

La morte diviene un evento “osceno”, da nascondere il più possibile, soprattutto ai bambini, per non traumatizzarli.

Ma c’è chi pensa che sia un errore.

Negli anni Settanta del secolo scorso, negli Stati Uniti, è nato un movimento chiamato Death awareness, cioè “consapevolezza della morte”, che ha dato vita all’ Adec, “Associazione per la death education e il counseling”, i cui studi hanno dimostrato che è possibile affrontare questo tema senza generare traumi, contribuendo, anzi, a dare valore alla vita. 

Le ricerche hanno evidenziato l’importanza di accompagnare bambini ed adolescenti nella comprensione del fine vita, se ben affrontato, il tema è accessibile a tutte le età e consente di evitare i rischi collegati con il continuo eludere il discorso, tra cui proprio l’insorgere dell’ angoscia riguardo a ciò che non si conosce.

Di fronte alla malattia ed alla morte di una persona cara si può pensare che sia meglio tenere i bambini all’ oscuro di tutto.

Ma noi esperti riteniamo che parlarne con sincerità senza fingere che il problema non esista e dare il tempo ai piccoli di salutare gli affetti importanti premia che vengano a mancare sia una scelta più saggia.

Permettere loro di partecipare ai funerali, valutando caso per caso e senza forzarli, può essere un modo per sostenerli nell’ elaborazione del lutto.

I bambini, se aiutati, imparano che il ricordo dei cari defunti può attenuare il dolore del distacco e la paura dell’abbandono.

Un esperienza che dimostra che non è mai troppo presto, se si trova il modo giusto per affrontare il discorso.     

È noto come le cardiopatie rappresentino una delle principali cause di morbilità e mortalità nella nostra popolazione, con una incidenza e una prevalenza che - come ovvio - aumenta con l'età.

Pertanto in particolare nel paziente anziano non è per nulla infrequente riscontrare l'associazione tra presenza di una qualche forma di cardiopatia, ad esempio ischemica, ipertensiva e valvolare e disturbi del sonno, con alterazioni anche importanti della qualità della vita.


Si pone perciò molto frequentemente un possibile dilemma: posso suggerire al mio paziente cardiopatico un ipnoinducente?

Quanto questo è "sicuro" in presenza di malattia cardiovascolare conclamata?

Se da un lato è sicuramente preferibile e raccomandabile migliorare qualità e quantità del sonno notturno - a maggior ragione in un cardiopatico che potrebbe tra l'altro presentare una maggiore prevalenza anche di apnee notturne - dall'altro la paura di possibili effetti collaterali a volte frena la prescrizione di queste categorie di farmaci.

Ma è un vero problema?


In letteratura non esistono dimostrazioni di un effetto sfavorevole degli ipnoinducenti in questi pazienti.

Al contrario, una migliore qualità e quantità del sonno sarà molto utile in quanto contribuirà a ridurre l'eccessiva attività simpatica che di per sé ha sicuri e ben documentati effetti sfavorevoli in termini di facilitazione di eventi morbosi e mortali nel paziente cardiopatico.


Inoltre, un miglioramento della qualità della vita durante la giornata, laddove il sonno notturno sia stato adeguato e di vero "ristoro", presenterà una serie di vantaggi aggiuntivi.

Ad esempio il paziente sarà più portato a seguire i programmi di attività fisica che sono raccomandabili per la presenza di cardiopatia, avrà più facilità a seguire una alimentazione adeguata, avrà una minore probabilità di cadere in forme di ansia e depressione che sono indubbiamente favorite dalla cronica privazione di sonno.


Come dimostrato da Broström et al. in uno studio condotto su 675 soggetti, nella popolazione anziana la riduzione della quantità di sonno al di sotto delle 6 ore per notte risulta associata a sintomi di tipo depressivo ed a maggiore astenia soprattutto nel sesso maschile.

Il legame tra disturbi del sonno e problematiche cardiovascolare è stato recentissimamente confermato da uno studio di Oume et al. che ha dimostrato un aumento dei valori di pressione arteriosa nelle ore notturne correlato ad una riduzione della qualità del sonno misurata mediante actigrafia in una popolazione di 1101 anziani.


In questa popolazione, un farmaco come lormetazepam può presentare notevoli vantaggi.

Come evidenziato da De Vanna e coll. l'aggiunta di questo farmaco ad una corretta igiene del sonno offre notevoli vantaggi in termini di qualità del sonno e  di conseguenza  di qualità della vita.

Oltre a prolungare la durata del sonno e a migliorare la sua efficacia, l'impiego di lormetazepam non si associa a sedazione durante le ore del giorno.

In conclusione, anche nel cardiopatico il trattamento dell'insonnia è fondamentale e può essere effettuato con tranquillità e sicurezza in quanto i vantaggi di una migliore qualità e quantità del sonno sono innegabili.

 

Definizione anatomica della stenosi coronarica e suo significato funzionale in termini di ischemica miocardica sono due aspetti complementari dell’approccio alla cardiopatia ischemica.

Dati storici di letteratura suggeriscono che il numero di vasi colpiti correla con una prognosi sfavorevole.

Ancora oggi, tuttavia, rimangono aperti dei quesiti in merito al beneficio clinico e al significato prognostico della rivascolarizzazione guidata dalla anatomia coronarica o dalla presenza di ischemia inducibile.

Accanto a questo, nuove metodiche di imaging si stanno diffondendo per la valutazione dell’uno e dell’altro aspetto.

Recenti dati derivanti dal Danish Multicentre Cohort Study confermano il significato prognostico della coronaropatia, ostruttiva versus non ostruttiva versus assenza di malattia, valutata mediante TC coronarica, dove il numero di vasi colpiti correla con un outcome peggiore in termini di rivascolarizzazione/infarto miocardico/mortalità per tutte le cause nel medio-lungo termine.

Recenti evidenze di letteratura suggeriscono, inoltre, che caratterizzazione della placca mediante TC costituisce efficace strumento di stratificazione.


L’utilizzo della Fractional Flow Reserve (FFR) e più recentemente della FFR valutata in modo non invasivo con imaging TC costituiscono un ulteriore potenziale strumento utile per la valutazione della rilevanza emodinamica delle stenosi e alla guida alle procedure di rivascolarizzazione.

Molte evidenze hanno indicato il significato prognostico dell’ischemia miocardica.

Un recente lavoro di meta-analisi, tuttavia, dimostra come non vi sia una significativa riduzione di eventi in pazienti con documentazione di ischemia inducibile e trattati con rivascolarizzazione in associazione alla terapia medica rispetto alla terapia standard.

I dati suggeriscono che l’ischemia sia un marker del carico di malattia aterosclerotica e del rischio globale di eventi piuttosto che del rischio legato ad un singolo territorio sottostante ad un vaso stenotico. 


Necessari sono ulteriori evidenze per far chiarezza sul definizione anatomica e ricerca di ischemica.

Al momento, tuttavia, severità della stenosi, vulnerabilità della placca e ischemia miocardica sembrano elementi utili ad identificare pazienti a diverso profilo di rischio, sui quali adattare la migliore strategia diagnostica e terapeutica.

 

L'American Heart Association (AHA) e l'American College of Cardiology (ACC) hanno firmato un documento condiviso appena pubblicato sul Journal of American College of Cardiology (JACC), che contiene nuove indicazioni sia qualitative sia operative per il trattamento dei pazienti con STEMI (ST elevation myocardial infarction) e NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction).

Le due società non raccomandano più ai medici di aiutare i pazienti a smettere di fumare o di verificare i livelli di colesterolo LDL spiegando che quest'ultimo punto è in linea con le ultime linee guida del 2013 sulle dislipidemie, in cui non vengono più chiesti i valori di LDL per prescrivere o dosare il trattamento con statine.

Più controversa invece è stata l'eliminazione dell'attività di consulenza per la cessazione del fumo, che ha generato un vivace scambio di opinioni tra gli esperti che hanno firmato il documento.

Spiega il presidente Hani Jneid del Baylor College of Medicine/Michael DeBakey VA Medical Center di Houston: «L'eliminazione del counselling per la cessazione del fumo dipende dal fatto che i punteggi di rischio risultano essere costantemente significativi anche senza questa misura qualitativa, che sembra essere superflua».

«Con poco spazio per ulteriori progressi in questo ambito già ampiamente valutato negli ultimi anni, il comitato di scrittura AHA/ACC ritiene che la minore attenzione al fumo permetterà agli erogatori di prestazioni sanitarie di concentrarsi su altre misure di qualità dove c'è un maggiore margine di miglioramento» riprende il presidente del comitato di esperti, precisando che oltre alle indicazioni sulle misure qualitative il documento contiene anche utili suggerimenti operativi tra cui: angiografia immediata per l'arresto cardiaco fuori ospedale pazienti rianimati il cui elettrocardiogramma iniziale mostra uno STEMI; test da sforzo non invasivi prima della dimissione in pazienti con STEMI o NSTEMI trattati con terapia medica; dosaggio della troponina entro 6 ore dall'arrivo all'ospedale.

Mercoledì, 01 Novembre 2017 09:07

LE BASI BIOLOGICHE DELL'AMORE

L’amore è davvero cieco, spegne il cervello e noi scienziati non lo sappiamo spiegare.

Studi ed esperimenti confermano le intuizioni dei poeti, ma non rispondono alla domanda cruciale: cosa accade?

Sigmund Freud, consapevole di quanto l’amore plasmasse la vita quotidiana nel mondo occidentale, ma anche in altre culture, scrisse parole illuminanti in un suo saggio del 1915:

”Indubbiamente l’amore fra i sessi è una delle cose più importanti della vita, e l’unione del soddisfacimento spirituale e fisico che si attinge nel godimento d’amore ne rappresenta precisamente uno dei vertici. Soltanto nella scienza si ha ritegno ad ammetterlo”.

E’passato da allora più di un secolo ma la complessità dell’esperienza amorosa è ancora oggi difficile da decodificare in campo scientifico perché vi è un ritegno, più che comprensibile, ad entrare nell’ intimità della vita individuale, ma anche a tradurre questo sentimento in un linguaggio troppo distante da quello che usano gli innamorati.

L’amore non è solo quello del batticuore e del desiderio che si prova per la persona che si ama, anche il corpo e lo stesso cervello ne sono coinvolti.

Esplorando l’esperienza amorosa in chiave evoluzionistica si mette in luce come l’amore dei genitori per i figli, ma anche fra partner sentimentali comporti l’attivazione di circuiti cerebrali che sostengono la relazione  affettiva favorendo la propagazione delle specificità genetiche alle generazioni successive e la stessa sopravvivenza della specie umana.

Interpretando le basi biologiche dell’amore sentimentale secondo le più recenti scoperte nel campo dei neurormoni, si scopre che quando si pensa alla persona che si ama e ancora di più quando si è con lei si verifica nel cervello un tempesta ormonale, di cui la dopamina è la grande protagonista.

Nel viso e negli occhi della persona innamorata si coglie il piacere che sta vivendo, ma che a volte suscita pensieri così insistenti da divenire travolgenti, quasi ossessivi.

Non può che venire in mente la tragica figura di Francesca da Rimini, che Dante incontra all’ Inferno e che racconta il turbine da cui è stata travolta:” Amor che a’ nullo amato amar perdona mi prese del costui piacer sì forte, che, come vedi, ancor non m’abbandona”.

Il confine fra passione ed innamoramento e delirio amoroso a volte può sfumare. Ma che cos’ è che fa scivolare l’amore in un’ossessione che fa perdere il senso della realtà?

Le ricerche che hanno studiato il cervello delle persone innamorate utilizzando la Risonanza Magnetica  hanno evidenziato grandi cambiamenti.

Le aree connesse alla sensazione di piacere e di euforia si attivano fortemente, ad esempio quando si guarda la foto della persona che si ama, mentre si disattivano le aree cerebrali connesse al riconoscimento delle emozioni negative ed alla cognizione sociale.

In altre parole gli studi confermano il detto “l’amore è cieco” proprio perché si verifica un specie di cecità mentale che compromette il riconoscimento delle qualità meno attraenti della persona che si ama.

E’ più che mai vero quello che scrisse Freud, artisti, poeti e scrittori hanno saputo raccontare le esperienze umane anticipando anche di molti secoli quello che la scienza ha cercato di scoprire molto dopo.

Nel caso dell’amore la scienza sta compiendo i primi passi e ancora oggi non è in grado di spiegare l’enigma, perché ci innamoriamo , perché succede proprio in un determinato momento della vita, perché siamo attratti da quella persona, ma anche perché può finire.     

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